A amenorreia é a ausência de menstruação e pode representar desde uma variação fisiológica até alterações anatômicas, endócrinas, ovarianas ou hipotalâmico-hipofisárias.
Para o médico, o principal desafio é identificar quando a ausência da menstruação deixa de ser esperada e passa a exigir investigação, além de reconhecer rapidamente as causas que podem comprometer a fertilidade, a saúde óssea e cardiovascular.
🩺 1. Primeiro: é amenorreia primária ou secundária?
🔹 Amenorreia primária
Deve ser investigada quando:
- Não ocorreu menarca até os 15 anos, mesmo com desenvolvimento adequado dos caracteres sexuais secundários;
- Não há desenvolvimento das mamas até os 13 anos;
- A menarca não ocorreu até aproximadamente 3 anos após o início do desenvolvimento mamário;
- Ou existe suspeita clínica de alteração anatômica ou endocrinológica.
A ASRM recomenda avaliação aos 15 anos na ausência de menarca com desenvolvimento sexual normal ou quando transcorridos 3 anos desde o início do desenvolvimento mamário.
🔹 Amenorreia secundária
É a interrupção da menstruação em uma mulher que já menstruava.
Na prática, deve ser investigada quando ocorre:
Ausência de menstruação por ≥ 3 meses em mulheres previamente regulares.
Naquelas com ciclos previamente irregulares, a FEBRASGO considera como referência a ausência por 6 meses.
📌 Antes de qualquer investigação hormonal, pense em gravidez.
🔎 2. Principais causas
A amenorreia pode resultar de alterações em diferentes níveis do eixo hipotálamo–hipófise–ovário ou de alterações anatômicas.
🧠 Hipotálamo
- Amenorreia hipotalâmica funcional
- Baixo peso
- Perda ponderal importante
- Exercício físico excessivo
- Estresse
- Transtornos alimentares
🧠 Hipófise
- Hiperprolactinemia
- Adenoma hipofisário
- Síndrome de Sheehan
- Outras doenças hipotálamo-hipofisárias
🥚 Ovário
- Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
- Insuficiência ovariana primária
- Disgenesia gonadal
- Alterações cromossômicas
🦋 Tireoide
- Hipotireoidismo
- Hipertireoidismo
🩺 Causas anatômicas
- Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
- Hímen imperfurado
- Septo vaginal transverso
- Agenesia/atresia cervical
- Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman)
🧬 Alterações do desenvolvimento sexual
- Síndrome de Turner
- Síndrome de insensibilidade aos andrógenos
A ACOG destaca Turner, insensibilidade aos andrógenos, alterações hipotálamo-hipofisárias e malformações uterovaginais entre as causas importantes de amenorreia primária.
🩻 3. Amenorreia primária: raciocínio prático
Na amenorreia primária, três perguntas ajudam a organizar a investigação:
1️⃣ As mamas desenvolveram?
A presença de desenvolvimento mamário sugere exposição estrogênica adequada em algum momento.
2️⃣ O útero está presente?
A avaliação geralmente começa com ultrassonografia pélvica.
3️⃣ Como está o FSH?
O FSH ajuda a diferenciar alterações ovarianas de causas centrais.
A FEBRASGO destaca justamente três marcadores fundamentais na investigação: desenvolvimento mamário, presença ou ausência do útero e nível sérico de FSH.
📌 Exemplos clássicos
Mamas presentes + útero ausente
→ pensar em:
- Agenesia mülleriana
- Síndrome de insensibilidade aos andrógenos
Mamas ausentes ou pouco desenvolvidas + FSH elevado
→ pensar em falência/disgenesia ovariana
Mamas pouco desenvolvidas + FSH baixo ou normal
→ pensar em causa hipotalâmica ou hipofisária
🧪 4. Amenorreia secundária: quais exames pedir?
O primeiro exame é:
🥇 β-hCG
Sempre excluir gravidez.
Depois, a avaliação deve ser direcionada pela história e pelo exame físico.
Exames iniciais frequentemente utilizados:
- TSH
- Prolactina
- FSH
- Estradiol
- LH, conforme o contexto clínico
- Ultrassonografia pélvica
A ASRM recomenda que a avaliação inicial seja guiada pela história clínica, exame físico e exames laboratoriais direcionados, destacando gravidez, TSH, prolactina e avaliação gonadal entre os principais componentes.
Se houver hiperandrogenismo:
Considerar:
- Testosterona total/livre
- DHEA-S
- 17-hidroxiprogesterona em situações selecionadas
📌 Não peça um “painel hormonal” indiscriminadamente. O exame deve responder a uma hipótese diagnóstica.
🧠 5. Como interpretar o FSH?
Uma forma prática de raciocinar:
🔺 FSH elevado
Sugere hipogonadismo hipergonadotrófico.
Pense principalmente em:
→ insuficiência ovariana primária
→ disgenesia gonadal
🔻 FSH baixo ou normal + estradiol baixo
Sugere hipogonadismo hipogonadotrófico.
Pense em:
→ amenorreia hipotalâmica
→ alterações hipofisárias/hipotalâmicas
FSH normal + estradiol preservado
Considerar:
→ SOP
→ alterações anatômicas
→ outras causas de anovulação
📌 A interpretação deve sempre ser feita em conjunto com o quadro clínico.
🩺 6. Quando pensar em hiperprolactinemia?
A prolactina elevada pode causar amenorreia por supressão do eixo reprodutivo.
Investigue especialmente diante de:
- Galactorreia
- Cefaleia
- Alterações visuais
- Amenorreia sem causa aparente
Se houver prolactina persistentemente elevada, após excluir causas fisiológicas, medicamentosas e outras causas secundárias, pode ser necessária investigação da região hipotálamo-hipofisária.
🌸 7. SOP é uma causa importante
A síndrome dos ovários policísticos está entre as causas frequentes de amenorreia secundária.
Pode haver:
- Oligo/amenorreia
- Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
- Acne
- Hirsutismo
- Alterações metabólicas
⚠️ A ausência de ovulação não deve ser automaticamente atribuída à SOP.
Antes, é necessário excluir outras causas de amenorreia.
🥗 8. Amenorreia hipotalâmica funcional
É especialmente importante em mulheres jovens com:
- Perda de peso
- Restrição alimentar
- Exercício físico intenso
- Estresse psicológico
O tratamento deve priorizar a correção do déficit energético e da causa desencadeante, além da avaliação da saúde óssea quando indicado.
Transtornos alimentares podem estar associados a amenorreia e redução da densidade mineral óssea, tornando o reconhecimento precoce particularmente importante.
🥚 9. Insuficiência ovariana primária
Deve ser lembrada em mulheres com alteração menstrual persistente antes dos 40 anos.
A investigação inclui:
- FSH
- Estradiol
- TSH
- Prolactina
- Avaliação etiológica individualizada
Em pacientes jovens, podem ser necessários exames genéticos e investigação de causas autoimunes conforme o contexto.
A ACOG ressalta que a insuficiência ovariana primária pode comprometer fertilidade e saúde óssea e cardiovascular, exigindo acompanhamento e tratamento individualizado.
💊 10. Tratamento: trate a causa
Não existe um tratamento único para amenorreia.
Amenorreia hipotalâmica
→ corrigir déficit energético
→ reduzir exercício excessivo
→ abordagem nutricional e psicológica
→ avaliar saúde óssea
Hiperprolactinemia
→ tratar a causa
→ medicamentos específicos quando indicados
→ investigação de adenoma hipofisário quando apropriado
Hipotireoidismo
→ reposição de hormônio tireoidiano
SOP
→ mudança de estilo de vida quando indicada
→ proteção endometrial
→ tratamento de hiperandrogenismo
→ desejo reprodutivo deve direcionar a estratégia
Insuficiência ovariana primária
→ terapia hormonal quando indicada e não contraindicada
→ proteção óssea e cardiovascular
→ aconselhamento reprodutivo
Causas anatômicas
→ avaliação ginecológica especializada
→ tratamento cirúrgico quando indicado
📌 O objetivo não é simplesmente “fazer a menstruação voltar”. É identificar e tratar a causa da amenorreia.
🚨 DoctorNews na prática
Mulher de 24 anos, previamente regular, apresenta amenorreia há 4 meses.
Primeiro passo:
➡️ β-hCG
Se negativo:
➡️ TSH + prolactina + avaliação gonadal
➡️ História clínica direcionada
➡️ Exame físico
➡️ Ultrassonografia pélvica quando indicada
Adolescente de 16 anos nunca menstruou, apresenta mamas desenvolvidas.
Raciocínio:
➡️ Amenorreia primária
➡️ Avaliar presença do útero
➡️ FSH/Estradiol conforme contexto
➡️ Considerar malformação mülleriana ou insensibilidade aos andrógenos
📝 Questões para residência
Questão 01
Adolescente de 16 anos apresenta desenvolvimento mamário normal, porém nunca apresentou menstruação. Ao exame, há ausência de útero à ultrassonografia. Qual das seguintes condições deve ser considerada no diagnóstico diferencial?
A) Síndrome de Asherman
B) Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
C) Síndrome de Sheehan
D) Hiperprolactinemia
✅ Resposta: B
A ausência de útero em paciente com desenvolvimento mamário preservado sugere principalmente agenesia mülleriana ou insensibilidade aos andrógenos.
Questão 02
Mulher de 25 anos, previamente eumenorreica, apresenta amenorreia há 4 meses. Qual deve ser uma das primeiras medidas na investigação?
A) Solicitar ressonância de sela túrcica
B) Solicitar cariótipo
C) Solicitar β-hCG
D) Iniciar progesterona
✅ Resposta: C
A gravidez deve ser excluída inicialmente em toda mulher em idade reprodutiva com amenorreia secundária.
📌 Questões elaboradas pelo DoctorNews em estilo de residência médica.
🔑 Mensagem-chave
Amenorreia não é um diagnóstico. É um sinal clínico.
O raciocínio começa definindo se é primária ou secundária, excluindo gravidez nas mulheres em idade reprodutiva e, posteriormente, utilizando história clínica, desenvolvimento sexual, presença do útero, FSH, prolactina, TSH e exames direcionados para identificar a causa.
Quanto mais cedo a etiologia for reconhecida, maior a possibilidade de preservar fertilidade, saúde óssea, saúde cardiovascular e qualidade de vida.
📚 Referências
- American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2024;122(1):52–61.
- FEBRASGO. Amenorreia — Protocolos Assistenciais. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
- FEBRASGO. Amenorreia secundária: algoritmo diagnóstico. Femina, 2025.