Um guia de revisão para o internato: como reconhecer os diferentes tipos de diabetes, confirmar o diagnóstico, escolher o tratamento e prevenir complicações.
O diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica, decorrente de deficiência na secreção de insulina, resistência à sua ação ou combinação desses mecanismos. A exposição prolongada à hiperglicemia pode comprometer vasos sanguíneos, rins, retina, nervos e sistema cardiovascular.
Na prática clínica, o reconhecimento do tipo de diabetes é fundamental para definir a estratégia terapêutica. Enquanto o diabetes tipo 1 exige insulinoterapia, o tratamento do tipo 2 deve considerar o controle glicêmico, o risco cardiovascular, a função renal e as comorbidades.
1. CLASSIFICAÇÃO
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Caracterizado pela destruição das células beta pancreáticas, geralmente por mecanismo autoimune, levando à deficiência absoluta ou importante de insulina.
- Mais frequente em crianças e adultos jovens, mas pode surgir em qualquer idade.
- Pode apresentar início abrupto, com poliúria, polidipsia e perda de peso.
- Há risco de cetoacidose diabética.
- O tratamento exige insulina desde o diagnóstico.
O diabetes autoimune de início no adulto, conhecido como LADA, integra o espectro do DM1 e pode apresentar evolução inicialmente mais lenta.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Caracterizado por resistência à ação da insulina associada à perda progressiva da capacidade secretória das células beta.
- É a forma mais comum de diabetes.
- Frequentemente associado a sobrepeso, obesidade abdominal, sedentarismo, hipertensão e dislipidemia.
- Pode permanecer assintomático durante anos.
- O tratamento envolve mudanças no estilo de vida e medicamentos, com insulinoterapia em situações específicas.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
É a hiperglicemia diagnosticada durante a gestação que não corresponde claramente a diabetes preexistente.
Está associado a maior risco de macrossomia fetal, complicações obstétricas e desenvolvimento posterior de DM2 pela mãe.
Outros tipos específicos
Incluem diabetes decorrente de:
- Doenças do pâncreas exócrino, como pancreatite crônica;
- Alterações genéticas, como diabetes monogênico (MODY);
- Medicamentos, como glicocorticoides;
- Outras doenças endócrinas ou condições que comprometem a secreção ou ação da insulina.
2. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é estabelecido por exames laboratoriais que identificam hiperglicemia.
Critérios diagnósticos em adultos não gestantes
| Exame | Critério para diabetes |
|---|---|
| Glicemia de jejum | ≥ 126 mg/dL |
| Hemoglobina glicada (HbA1c) | ≥ 6,5% |
| Teste oral de tolerância à glicose (75 g), 2 horas | ≥ 200 mg/dL |
| Glicemia plasmática ao acaso | ≥ 200 mg/dL, com sintomas clássicos ou crise hiperglicêmica |
Confirmação: na ausência de hiperglicemia inequívoca, é necessário confirmar o diagnóstico com dois resultados alterados — dois exames diferentes ou repetição do mesmo exame em outra ocasião.
A glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL, associada a sintomas típicos como poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada, pode estabelecer o diagnóstico sem aguardar repetição.
Pré-diabetes
| Exame | Faixa de pré-diabetes |
|---|---|
| Glicemia de jejum | 100–125 mg/dL |
| HbA1c | 5,7–6,4% |
| Glicemia 2 horas após 75 g de glicose | 140–199 mg/dL |
O pré-diabetes indica risco aumentado de DM2 e doença cardiovascular. Mudanças no estilo de vida, controle do peso e acompanhamento periódico são fundamentais.
Atenção no internato: HbA1c pode não refletir adequadamente a glicemia em situações como anemia importante, hemoglobinopatias, alterações da sobrevida das hemácias e algumas condições renais. Nesses casos, priorize critérios baseados em glicose e avaliação clínica.
3. TRATAMENTO
O tratamento deve ser individualizado conforme o tipo de diabetes, idade, risco de hipoglicemia, função renal, doença cardiovascular, peso e objetivos terapêuticos.
Diabetes tipo 1
A insulinoterapia é indispensável.
Esquema basal-bolus:
- Insulina basal: controla a produção hepática de glicose entre refeições e durante o sono.
- Insulina prandial: cobre a elevação glicêmica relacionada às refeições.
A educação sobre contagem de carboidratos, monitorização glicêmica, ajuste de doses e reconhecimento da hipoglicemia é parte essencial do tratamento.
Diabetes tipo 2
A abordagem combina mudanças no estilo de vida e tratamento farmacológico.
1. Medidas não farmacológicas
- Alimentação individualizada e sustentável;
- Atividade física regular;
- Redução de peso quando indicada;
- Cessação do tabagismo;
- Controle da pressão arterial e dos lipídios.
2. Tratamento medicamentoso
| Classe | Principal ação | Considerações clínicas |
|---|---|---|
| Metformina | Reduz principalmente a produção hepática de glicose | Opção frequente; avaliar função renal e tolerabilidade gastrointestinal |
| Inibidores de SGLT2, como dapagliflozina e empagliflozina | Aumentam a excreção urinária de glicose | Benefício cardiorrenal em pacientes selecionados, especialmente com insuficiência cardíaca ou doença renal crônica |
| Agonistas de GLP-1, como semaglutida e liraglutida | Aumentam a secreção de insulina dependente da glicose, reduzem glucagon e promovem saciedade | Podem favorecer perda de peso e oferecer benefício cardiovascular em pacientes selecionados |
| Sulfonilureias, como gliclazida | Estimulam a secreção de insulina | Custo acessível, mas maior risco de hipoglicemia e ganho de peso |
| Insulina | Substitui ou complementa a deficiência de insulina | Considerar diante de hiperglicemia importante, sintomas catabólicos ou controle inadequado com outras estratégias |
Escolha terapêutica: em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, medicamentos com benefício cardiorrenal comprovado podem ser priorizados independentemente da HbA1c, conforme indicação, contraindicações e disponibilidade.
Quando iniciar insulina no DM2?
Considere insulinoterapia quando houver:
- Hiperglicemia acentuada com sintomas;
- Perda de peso inexplicada ou outros sinais de catabolismo;
- Suspeita de deficiência importante de insulina;
- Descompensação metabólica aguda;
- Controle inadequado apesar de tratamento otimizado.
Diabetes gestacional
O tratamento começa com orientação nutricional, atividade física quando apropriada e monitorização glicêmica. Se as metas não forem atingidas, a insulina é uma opção farmacológica preferencial. Os critérios diagnósticos e metas da gestação são específicos e não devem ser confundidos com os utilizados em adultos não gestantes.
4. COMPLICAÇÕES
As complicações do diabetes são divididas em agudas e crônicas.
Complicações agudas
Hipoglicemia
Geralmente definida como glicemia abaixo de 70 mg/dL.
Pode ocorrer principalmente com insulina e sulfonilureias.
Manifestações: sudorese, tremor, palpitações, fome, confusão e, em casos graves, convulsões ou perda de consciência.
Cetoacidose diabética (CAD)
Mais frequente no DM1, mas também pode ocorrer em DM2.
Caracteriza-se por deficiência de insulina, cetose e acidose metabólica. Pode apresentar náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação e respiração de Kussmaul.
É uma emergência médica e exige avaliação hospitalar, reposição volêmica, insulinoterapia e monitorização de eletrólitos.
Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
Mais comum no DM2, geralmente associado a hiperglicemia acentuada, desidratação e hiperosmolalidade, com alteração do estado mental. A cetose costuma ser ausente ou menos intensa que na CAD.
Também é uma emergência médica, com tratamento baseado em reposição volêmica, correção de distúrbios eletrolíticos e insulinoterapia conforme avaliação.
Complicações crônicas
Microvasculares
- Retinopatia diabética: lesão dos vasos da retina, podendo levar à perda visual.
- Nefropatia diabética: albuminúria e redução progressiva da função renal.
- Neuropatia diabética: perda de sensibilidade, dor neuropática e disfunção autonômica.
Macrovasculares
- Doença arterial coronariana e infarto;
- Acidente vascular cerebral;
- Doença arterial periférica.
O risco cardiovascular é ampliado pela associação com hipertensão, dislipidemia, tabagismo e doença renal.
Pé diabético
A combinação de neuropatia, doença arterial periférica e alterações biomecânicas favorece úlceras, infecções e amputações.
A avaliação deve incluir inspeção dos pés, pesquisa de deformidades, pulsos periféricos e sensibilidade protetora, além de orientação sobre cuidados e calçados adequados.
5. PREVENÇÃO E ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento do diabetes deve avaliar não apenas a HbA1c, mas também o risco cardiovascular e as complicações.
- HbA1c geralmente a cada 3 meses quando o tratamento está sendo ajustado ou as metas não foram atingidas; pode ser espaçada para cerca de 6 meses quando o controle está estável.
- Avaliação renal com creatinina/eTFG e relação albumina-creatinina urinária, pelo menos anualmente em pessoas com DM2 e após cerca de 5 anos de DM1, ou antes quando indicado.
- Avaliação oftalmológica periódica para rastreamento de retinopatia.
- Exame dos pés e avaliação de neuropatia e doença arterial periférica.
- Controle da pressão arterial, perfil lipídico, tabagismo e vacinação.
RESUMO PARA O INTERNATO
Classificação: DM1, DM2, diabetes gestacional e outros tipos específicos.
Diagnóstico: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5%, glicemia de 2 horas no TTGO ≥ 200 mg/dL ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas clássicos ou crise hiperglicêmica.
Tratamento: insulina obrigatória no DM1; no DM2, individualizar mudanças de estilo de vida e medicamentos, considerando controle glicêmico e benefício cardiorrenal.
Complicações: hipoglicemia, CAD e EHH são agudas; retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular são crônicas.
Mensagem-chave: o manejo do diabetes não se limita à glicemia. A prevenção de complicações cardiovasculares, renais, oftalmológicas e neuropáticas deve fazer parte da estratégia desde o diagnóstico.
Referências
- Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz SBD 2026: Diagnóstico de diabetes mellitus.
- Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz SBD 2026: Classificação do diabetes.
- Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS). Atualização de 2026.