🦠 VULVOVAGINITES E CERVICITES

Fisiopatologia, diagnóstico diferencial e tratamento das principais causas de corrimento vaginal

Corrimento vaginal, prurido, ardência, odor e dispareunia estão entre as queixas ginecológicas mais frequentes. Apesar de sintomas como “corrimento” serem comuns, a apresentação clínica isolada não é suficiente para determinar a etiologia, sendo fundamental correlacionar história clínica, exame ginecológico, pH vaginal, microscopia e, quando indicado, testes microbiológicos ou moleculares. 

Entre as principais causas estão a candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase. Também devem ser consideradas condições não infecciosas, como a síndrome geniturinária da menopausa (SGM), além das cervicites, frequentemente relacionadas às IST.

⚠️ Ponto-chave: nem todo corrimento é IST e nem todo corrimento é infeccioso. Candidíase e vaginose bacteriana são causas endógenas frequentes, enquanto tricomoníase e cervicites por C. trachomatis e N. gonorrhoeae estão relacionadas às IST. 

1. CANDIDÍASE VULVOVAGINAL

🧬 Fisiopatologia

A candidíase vulvovaginal geralmente é causada por Candida albicans. A levedura pode fazer parte da microbiota vaginal sem causar sintomas; a doença ocorre quando há proliferação do fungo associada a uma resposta inflamatória local.

Em determinadas condições, a Candida pode assumir formas filamentosas, como pseudohifas e hifas, aumentando a capacidade de aderência e invasão superficial do epitélio e desencadeando resposta inflamatória.

🔎 Quadro clínico

• Prurido vulvar intenso
• Ardência
• Eritema e edema vulvar
• Disúria externa
• Dispareunia
• Fissuras ou escoriações
• Corrimento branco, espesso e grumoso, classicamente descrito como “coalhado”

O pH vaginal geralmente permanece ≤ 4,5. 

🔬 Diagnóstico

Pode ser realizado por:

• Exame a fresco
• Preparação com KOH
• Identificação de leveduras, pseudohifas ou hifas
• Cultura para Candida quando o diagnóstico permanece incerto ou há recorrência

A presença isolada de Candida na cultura, sem sintomas ou sinais, não significa necessariamente doença, pois a colonização assintomática é frequente. 

💊 Tratamento — adulto

Fluconazol 150 mg VO, dose única

OU

Azólico tópico, conforme apresentação disponível, geralmente por 1–7 dias.

🤰 Gestação

Na gestação, deve-se preferir tratamento tópico com azólico por 7 dias. O fluconazol oral não é recomendado para candidíase vulvovaginal durante a gestação. 

🔁 Candidíase recorrente

Considerar investigação adicional quando houver episódios recorrentes. Em casos por C. albicans, um esquema utilizado é:

Fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4 e 7, seguido de 150 mg uma vez por semana durante 6 meses, conforme avaliação clínica. 

2. VAGINOSE BACTERIANA

🧬 Fisiopatologia

A vaginose bacteriana não representa simplesmente uma “infecção por uma bactéria isolada”.

É caracterizada por uma disbiose vaginal, com redução dos lactobacilos produtores de ácido lático e aumento de bactérias anaeróbias, incluindo Gardnerella e outras espécies.

A redução da produção de ácido lático eleva o pH vaginal e favorece a produção de aminas voláteis, responsáveis pelo odor característico. 

🔎 Quadro clínico

• Corrimento fino e homogêneo
• Coloração branco-acinzentada
• Odor desagradável, frequentemente descrito como “odor de peixe”
• Odor mais evidente após relação sexual
• Prurido geralmente discreto ou ausente

🔬 Diagnóstico

Os critérios de Amsel incluem:

1. Corrimento vaginal homogêneo;
2. pH > 4,5;
3. Teste das aminas positivo;
4. Presença de clue cells na microscopia.

A presença de pelo menos 3 dos 4 critérios apoia o diagnóstico.

💊 Tratamento

Metronidazol 500 mg VO, 12/12h, por 7 dias

OU

Metronidazol gel vaginal 0,75%, 5 g, 1x/dia por 5 dias

OU

Clindamicina creme vaginal 2%, 5 g à noite por 7 dias. 

Parceria sexual: o tratamento rotineiro da parceria sexual não é recomendado para vaginose bacteriana. 

3. TRICOMONÍASE

🧬 Fisiopatologia

É uma IST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis.

O parasita coloniza o trato genital e desencadeia resposta inflamatória importante, podendo provocar alterações do epitélio cervical e vaginal.

🔎 Quadro clínico

• Corrimento abundante
• Amarelo-esverdeado ou acinzentado
• Odor desagradável
• Prurido
• Ardência
• Disúria
• Dispareunia
• Sangramento pós-coito

Um achado clássico é o colo uterino em “morango”, decorrente de inflamação e pequenas hemorragias puntiformes. 

O pH frequentemente está > 4,5, embora o pH isoladamente não seja diagnóstico. 

🔬 Diagnóstico

Pode ser realizado por:

• Microscopia a fresco
• Testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT)
• Outros testes laboratoriais disponíveis

A microscopia negativa não exclui completamente a infecção, devido à sensibilidade limitada do método. 

💊 Tratamento

Para mulheres:

Metronidazol 500 mg VO, 12/12h, por 7 dias

Alternativa:

Metronidazol 2 g VO, dose única

ou, conforme protocolo/disponibilidade:

Tinidazol 2 g VO, dose única.

👥 Atenção às parcerias

As parcerias sexuais devem ser tratadas, mesmo na ausência de sintomas, para reduzir o risco de reinfecção. Recomenda-se também considerar testagem para outras IST. 

4. VAGINITE ATRÓFICA / SÍNDROME GENITURINÁRIA DA MENOPAUSA

🧬 Fisiopatologia

Diferentemente das três condições anteriores, não se trata de uma infecção.

A redução dos níveis de estrogênio provoca:

↓ glicogênio epitelial → ↓ lactobacilos → ↑ pH vaginal → afinamento do epitélio → redução da lubrificação e maior fragilidade da mucosa.

O resultado pode ser secura, irritação, dispareunia e sintomas urinários.

Embora seja mais comum na menopausa, redução estrogênica também pode ocorrer no pós-parto, durante a amamentação e em algumas terapias oncológicas. 

🔎 Quadro clínico

• Secura vaginal
• Ardência
• Prurido
• Dispareunia
• Redução da lubrificação
• Mucosa pálida e fina
• Friabilidade
• Sintomas urinários
• pH geralmente > 4,5

💊 Tratamento

• Hidratantes vaginais
• Lubrificantes durante a relação sexual
• Estrogênio vaginal tópico, quando indicado
• Avaliação individual de contraindicações e fatores de risco

A escolha e a dose do estrogênio vaginal devem considerar o produto utilizado e o contexto clínico da paciente.

IMPORTANTE: vaginite atrófica/SGM não deve ser tratada com antibiótico ou antifúngico simplesmente porque existe corrimento ou desconforto.

5. CERVICITE

🧬 Fisiopatologia

A cervicite corresponde à inflamação do colo uterino, frequentemente relacionada a agentes sexualmente transmissíveis.

Os principais agentes são:

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae

Também podem estar envolvidos:

• Trichomonas vaginalis
• Mycoplasma genitalium
• HSV, entre outros. 

🔎 Quadro clínico

A cervicite pode ser assintomática.

Quando sintomática:

• Corrimento mucopurulento endocervical
• Sangramento intermenstrual
• Sangramento pós-coito
• Dispareunia
• Disúria

No exame especular podem aparecer:

colo friável + muco cervical purulento/mucopurulento + sangramento ao toque.

🔬 Investigação

Quando disponível, deve-se realizar investigação molecular para:

• C. trachomatis
• N. gonorrhoeae

Também deve ser considerada investigação para outras IST, conforme o contexto clínico. 

💊 Tratamento

Para cervicite com indicação de tratamento empírico para clamídia:

Doxiciclina 100 mg VO, 12/12h, por 7 dias.

A cobertura para gonococo deve ser acrescentada de acordo com risco epidemiológico, prevalência local e/ou achados laboratoriais. 

No PCDT brasileiro, o tratamento da infecção gonocócica não complicada utiliza ceftriaxona 500 mg IM em dose única, associada ao manejo da clamídia quando indicado. 

🚨 CERVICITE ≠ DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Essa diferenciação é fundamental.

A presença de:

• Dor pélvica;
• Dor à mobilização do colo;
• Dor uterina ou anexial;
• Febre;
• Mal-estar importante;

deve levantar a possibilidade de doença inflamatória pélvica (DIP) e mudar a abordagem clínica.

O PCDT brasileiro recomenda investigação de DIP diante de achados compatíveis no contexto de cervicite. 

🧪 COMO RACIOCINAR DIANTE DO CORRIMENTO?

1️⃣ Primeiro: avaliar o contexto

História clínica + exame ginecológico + características do corrimento.

2️⃣ Depois: avaliar o pH

pH vaginal	Principais possibilidades
≤ 4,5	Candidíase
> 4,5	Vaginose bacteriana / tricomoníase / SGM

⚠️ O pH não estabelece diagnóstico isoladamente.

3️⃣ Correlacionar com o aspecto

Branco + grumoso + prurido intenso → pensar em candidíase

Fino + homogêneo + odor de peixe → pensar em vaginose bacteriana

Amarelo-esverdeado + inflamação + colo em morango → pensar em tricomoníase

Secura + dispareunia + menopausa + mucosa atrófica → pensar em SGM

Mucopus cervical + colo friável + sangramento pós-coito → pensar em cervicite

⚠️ QUANDO INVESTIGAR ALÉM DO CORRIMENTO?

A avaliação deve ser ampliada diante de:

• Dor pélvica;
• Febre;
• Sangramento anormal;
• Sangramento pós-coito;
• Gestação;
• Recorrência frequente;
• Falha terapêutica;
• Imunossupressão;
• Suspeita de IST;
• Sintomas persistentes sem diagnóstico definido.

O CDC destaca que história clínica isolada pode levar a diagnósticos incorretos e tratamento inadequado; quando os sintomas persistem sem etiologia clara, deve-se considerar investigação complementar e, quando necessário, avaliação especializada. 

🧠 DOCTOR NEWS | PONTOS-CHAVE

🔹 Candidíase: pH geralmente ≤ 4,5 + prurido intenso + corrimento grumoso.

🔹 Vaginose bacteriana: disbiose + pH > 4,5 + odor de peixe + clue cells.

🔹 Tricomoníase: IST + corrimento amarelo-esverdeado + pH frequentemente elevado + possibilidade de colo em morango.

🔹 SGM: deficiência estrogênica + secura + dispareunia + alterações tróficas.

🔹 Cervicite: pensar principalmente em clamídia e gonococo diante de colo friável e secreção mucopurulenta.

🔹 Diagnóstico não deve ser baseado apenas na aparência do corrimento.

🔹 Corrimento recorrente não significa necessariamente “nova candidíase”.

* Não utilizar fluconazol oral na gestação.

📌 CONCLUSÃO

O manejo adequado do corrimento vaginal exige mais do que reconhecer a aparência da secreção. A fisiopatologia, o pH, o exame ginecológico, a microscopia e os testes laboratoriais devem ser integrados ao contexto clínico para diferenciar infecções endógenas, IST e causas não infecciosas.

Além de aumentar a precisão diagnóstica, essa abordagem reduz o uso inadequado de antimicrobianos e evita que condições como vaginose bacteriana, tricomoníase, cervicite e síndrome geniturinária da menopausa sejam tratadas indiscriminadamente como candidíase. 

📚 REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis – PCDT-IST. Brasília: Ministério da Saúde. 
2. Ministério da Saúde. Corrimentos – Infecções Sexualmente Transmissíveis.