Da hipertensão gestacional à eclâmpsia: o que muda no diagnóstico e na conduta?
As síndromes hipertensivas estão entre as principais complicações da gestação e representam uma importante causa de morbimortalidade materna e perinatal.
Na prática, o grande desafio não é apenas identificar uma PA elevada, mas reconhecer rapidamente qual síndrome hipertensiva está presente, se existem sinais de gravidade e quando é necessário intervir.
🩺 1. Primeiro passo: é hipertensão?
Considera-se hipertensão arterial na gestação:
PA ≥ 140 × 90 mmHg.
O diagnóstico deve ser baseado em medidas adequadas e, quando possível, confirmado em medidas subsequentes.
Já a presença de:
🚨 PA ≥ 160 × 110 mmHg
caracteriza hipertensão grave e exige avaliação e tratamento rápidos, devido ao risco aumentado de complicações maternas graves, especialmente acidente vascular cerebral.
📌 DoctorNews: na gestante, não espere aparecer proteinúria para levar uma hipertensão grave a sério.
🔎 2. As principais síndromes hipertensivas
A classificação é fundamental porque determina investigação, acompanhamento e conduta.
🟡 Hipertensão crônica
É aquela:
- presente antes da gestação; ou
- diagnosticada antes de 20 semanas.
Também pode ser diagnosticada após 20 semanas quando persiste além do puerpério.
🟢 Hipertensão gestacional
Caracteriza-se por:
HAS ≥20 semanas + ausência de proteinúria ou de sinais de lesão de órgão-alvo.
Pode evoluir posteriormente para pré-eclâmpsia.
Por isso, a paciente precisa de acompanhamento materno e fetal.
🔴 Pré-eclâmpsia
É caracterizada por:
HAS ≥20 semanas + proteinúria e/ou comprometimento de órgão-alvo.
A proteinúria pode ser identificada, por exemplo, por:
- ≥300 mg/24 horas;
- relação proteína/creatinina ≥0,3.
⚠️ Mas atenção:
A ausência de proteinúria não exclui pré-eclâmpsia.
A doença pode ser diagnosticada diante de hipertensão associada a alterações como:
- plaquetopenia;
- alteração renal;
- alteração hepática;
- edema pulmonar;
- sintomas neurológicos ou visuais.
🧠 3. Pré-eclâmpsia: procure sinais de gravidade
Diante de uma paciente hipertensa, algumas perguntas devem fazer parte da avaliação:
🧠 Neurológico
- Cefaleia intensa ou persistente?
- Alterações visuais?
- Escotomas?
- Hiperreflexia ou clônus?
- Convulsão?
🫁 Respiratório
- Dispneia?
- Dor torácica?
- Sinais de edema pulmonar?
🩸 Abdominal
- Dor epigástrica?
- Dor em hipocôndrio direito?
🧪 Laboratório
- Plaquetas reduzidas?
- TGO/TGP elevadas?
- Creatinina elevada?
👶 Feto/placenta
- Restrição do crescimento fetal?
- Alterações do líquido amniótico?
- Alterações Doppler?
- Comprometimento da vitalidade fetal?
⚡ 4. Eclâmpsia: quando aparece a convulsão
Eclâmpsia = pré-eclâmpsia associada à ocorrência de convulsão, sem outra causa neurológica que explique o quadro.
Pode ocorrer:
- durante a gestação;
- durante o trabalho de parto;
- após o parto.
🚨 É uma emergência obstétrica.
O tratamento anticonvulsivante de escolha é o:
💊 Sulfato de magnésio
📌 Importante: o sulfato de magnésio não é utilizado para baixar a pressão arterial.
Seu objetivo é prevenir ou tratar as convulsões.
A hipertensão grave deve ser tratada separadamente com anti-hipertensivos apropriados.
🩸 5. HELLP: não deixe passar
A síndrome HELLP representa uma forma grave de doença hipertensiva da gestação e caracteriza-se pela associação de:
H – Hemólise
EL – Elevação das enzimas hepáticas
LP – Low Platelets (plaquetopenia)
Pode apresentar:
- dor em epigástrio ou hipocôndrio direito;
- náuseas e vômitos;
- mal-estar;
- cefaleia;
- alterações laboratoriais importantes.
📌 DoctorNews: uma paciente com hipertensão + dor em hipocôndrio direito/epigástrio merece investigação imediata.
💊 6. Como tratar a hipertensão?
A conduta depende de:
níveis pressóricos + idade gestacional + presença de pré-eclâmpsia + sinais de gravidade + condição fetal.
Entre os medicamentos utilizados no controle da hipertensão durante a gestação estão:
🟢 Tratamento de manutenção
Entre as opções utilizadas na gestação:
Metildopa
- 750–2.000 mg/dia
- Divididos em 2–4 tomadas.
Nifedipino de liberação prolongada
- 20–120 mg/dia
- Divididos em 1–3 tomadas, conforme apresentação e resposta clínica.
Hidralazina VO
- 50–150 mg/dia
- Divididos em 2–3 tomadas.
Metoprolol
- 100–200 mg/dia
- Divididos em 1–2 tomadas.
As doses devem ser individualizadas e tituladas conforme resposta pressórica e tolerabilidade.
📌 DoctorNews: protocolos podem variar quanto à droga de primeira escolha. O Ministério da Saúde atualmente recomenda tratamento farmacológico das gestantes com hipertensão persistente, com objetivo de manter a pressão diastólica em torno de 85 mmHg.
💊 E o AAS?
Nas gestantes com indicação de prevenção da pré-eclâmpsia, o AAS deve ser iniciado precocemente, geralmente após o primeiro trimestre, conforme avaliação do risco e protocolo adotado.
Uma dose frequentemente utilizada é:
AAS 100 mg/dia
A indicação deve ser individualizada de acordo com os fatores de risco maternos. A FEBRASGO destaca benefício do uso de doses ≥75 mg, iniciado por volta de 12 semanas e idealmente antes de 16 semanas nas pacientes elegíveis.
🚨 E atenção aos medicamentos contraindicados
Durante a gestação, devem ser evitados medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina, como:
❌ IECA — enalapril, captopril etc.
❌ BRA — losartana, valsartana etc.
🚨 7. PA ≥160 × 110 mmHg: pense em emergência
Esse é um dos pontos mais importantes para a prática e para as provas de residência.
Diante de hipertensão grave persistente, a paciente precisa de:
- confirmação adequada da pressão;
- avaliação clínica imediata;
- investigação de lesão de órgão-alvo;
- tratamento anti-hipertensivo rápido;
- avaliação fetal;
- avaliação da necessidade de sulfato de magnésio;
- definição do local e momento adequado para resolução da gestação.
📌 Não é necessário esperar todos os exames laboratoriais ficarem prontos para tratar uma hipertensão grave persistente.
A hipertensão grave persistente exige tratamento rápido para reduzir o risco de complicações maternas, especialmente AVC. A FEBRASGO apresenta esquemas específicos para crise hipertensiva.
💊 Opção 1 — Nifedipino VO
Nifedipino 5–10 mg VO
Se a hipertensão grave persistir:
➡️ após 20 minutos: mais 10–20 mg VO
➡️ após 40 minutos, se ainda persistente: mais 10–20 mg
Máximo: 30 mg por episódio de tratamento ou 180 mg/24h, conforme o protocolo FEBRASGO.
💉 Opção 2 — Hidralazina IV
Hidralazina 5 mg IV, lentamente.
Se a PA grave persistir após 20 minutos:
➡️ mais 5–10 mg IV
Se persistir após 40 minutos:
➡️ mais 5–10 mg IV
Dose máxima: 45 mg por episódio, segundo o protocolo FEBRASGO.
📌 Durante o tratamento, é fundamental monitorizar a PA materna e a vitalidade fetal.
🧠 Sulfato de magnésio: qual dose?
O sulfato de magnésio é utilizado para prevenir ou tratar convulsões na pré-eclâmpsia com características graves e na eclâmpsia.
💉 Esquema intravenoso
Ataque:
- 4–6 g IV, lentamente, em aproximadamente 20 minutos.
Manutenção:
- 1–2 g/h IV, em infusão contínua.
Em caso de recorrência da convulsão:
➡️ pode-se administrar 2 g adicionais de sulfato de magnésio IV.
🚨 Monitorização durante o MgSO₄
Observar:
- reflexos patelares;
- frequência respiratória;
- nível de consciência;
- diurese.
O gluconato de cálcio 10% deve estar disponível como antídoto em caso de toxicidade pelo magnésio.
🧪 8. O que investigar?
Na suspeita de pré-eclâmpsia, a avaliação materna geralmente inclui:
Sangue
- Hemograma;
- plaquetas;
- creatinina;
- TGO/TGP;
- outros exames conforme o quadro clínico.
Urina
- avaliação de proteinúria;
- relação proteína/creatinina ou coleta de 24 horas, conforme disponibilidade e protocolo.
Avaliação fetal
- ultrassonografia;
- crescimento fetal;
- líquido amniótico;
- Doppler quando indicado;
- cardiotocografia conforme idade gestacional e condição clínica.
👶 9. Quando interromper a gestação?
A decisão não depende exclusivamente do diagnóstico de pré-eclâmpsia.
É necessário considerar:
idade gestacional + gravidade materna + condição fetal + resposta ao tratamento.
Entre as situações que podem exigir interrupção estão:
🚨 Eclâmpsia
🚨 HELLP
🚨 Hipertensão grave não controlada
🚨 Edema pulmonar
🚨 Deterioração materna importante
🚨 Comprometimento fetal grave
🚨 Descolamento prematuro de placenta
Em pacientes estáveis e sem características graves, pode haver conduta expectante, dependendo da idade gestacional e da avaliação materno-fetal.
📋 10. Quadro rápido para não esquecer
🩺 DOCTOR NEWS NA PRÁTICA
Paciente gestante chega com PA 170 × 110 mmHg. E agora?
1️⃣ Não rotule imediatamente como “pré-eclâmpsia”.
Primeiro, confirme a pressão e avalie a paciente.
2️⃣ Procure sinais de gravidade.
Cefaleia? Alteração visual? Dor epigástrica? Dispneia? Convulsão?
3️⃣ Controle a pressão rapidamente se a hipertensão grave for persistente.
4️⃣ Investigue lesão de órgão-alvo.
Plaquetas, função renal, enzimas hepáticas e proteinúria, entre outros exames conforme o quadro.
5️⃣ Avalie o feto.
6️⃣ Considere sulfato de magnésio quando houver indicação.
7️⃣ Defina a necessidade de interrupção da gestação.
🔑 O raciocínio é:
PA elevada → gravidade? → lesão de órgão? → mãe estável? → feto estável? → tratar → decidir acompanhamento ou interrupção.
🎯 PÉROLA PARA RESIDÊNCIA
Toda pré-eclâmpsia é hipertensão, mas nem toda hipertensão na gestação é pré-eclâmpsia.
E mais importante:
Pré-eclâmpsia pode existir mesmo sem proteinúria quando há comprometimento de órgão-alvo.
🔑 MENSAGEM-CHAVE
As síndromes hipertensivas da gestação devem ser diferenciadas principalmente pelo momento do diagnóstico, presença de proteinúria, sinais de lesão de órgão-alvo e gravidade clínica.
Na prática, diante de uma gestante hipertensa, três perguntas orientam a conduta:
É hipertensão grave?
Existe lesão de órgão-alvo?
Mãe e feto estão estáveis?
Reconhecer rapidamente essas respostas é fundamental para reduzir complicações maternas e perinatais.
📚 Referências
- Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco: manual técnico.
- Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres.
- FEBRASGO. Pré-eclâmpsia: diagnóstico, prevenção e manejo.