❤️ Doenças do pericárdio, miocárdio e endocárdio: como diferenciar, diagnosticar e conduzir?

O coração é formado por estruturas que desempenham funções diferentes e podem ser acometidas por processos inflamatórios e infecciosos. Embora pericardite, miocardite e endocardite possam apresentar sintomas semelhantes, como dor torácica, febre, dispneia e taquicardia, cada condição possui características clínicas, mecanismos fisiopatológicos e estratégias diagnósticas próprias.

Para o médico generalista, reconhecer essas diferenças é fundamental para identificar pacientes de risco, solicitar os exames adequados e iniciar o manejo sem atrasos.

1. 🫀 Anatomia funcional: onde está o problema?

Antes de compreender as doenças, é importante diferenciar as três estruturas:

• Pericárdio: membrana que envolve o coração, formada por componentes fibrosos e serosos.
• Miocárdio: camada muscular responsável pela contração cardíaca.
• Endocárdio: revestimento interno das câmaras cardíacas, incluindo as superfícies das válvulas.

Estrutura acometida	Doença	Principal alteração
Pericárdio	Pericardite	Inflamação da membrana que envolve o coração
Miocárdio	Miocardite	Inflamação do músculo cardíaco
Endocárdio	Endocardite	Infecção ou inflamação do revestimento interno, frequentemente valvar

2. 🔵 PERICARDITES

A pericardite é um processo inflamatório do pericárdio. Pode ser aguda, recorrente, incessante ou crônica, conforme a evolução temporal.

Principais causas

• Idiopática ou presumivelmente viral: frequente em adultos.
• Infecciosa: viral, bacteriana, tuberculosa ou fúngica.
• Autoimune: lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças inflamatórias.
• Pós-infarto ou pós-procedimento cardíaco.
• Neoplásica.
• Urêmica.
• Relacionada à radioterapia ou a medicamentos.

Quadro clínico

A manifestação clássica é a dor torácica de característica pleurítica:

• Dor retroesternal ou precordial.
• Piora durante a inspiração profunda e ao deitar.
• Melhora ao sentar e inclinar o tronco para frente.
• Pode irradiar para o ombro e região do trapézio.
• Febre baixa e mal-estar podem estar presentes.

Achado clássico no exame físico: atrito pericárdico, um ruído superficial, áspero e frequentemente transitório à ausculta cardíaca.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e em exames complementares.

Critérios clínicos tradicionais:

A presença de pelo menos dois dos seguintes achados sustenta o diagnóstico de pericardite aguda:

1. Dor torácica típica.
2. Atrito pericárdico.
3. Alterações eletrocardiográficas características.
4. Novo derrame pericárdico ou aumento de derrame preexistente.

A avaliação complementar inclui:

• ECG: elevação difusa do segmento ST, frequentemente com concavidade superior, e depressão do segmento PR.
• Ecocardiograma: pesquisa derrame pericárdico e sinais de repercussão hemodinâmica.
• PCR e VHS: podem indicar atividade inflamatória.
• Troponina: pode estar elevada quando existe comprometimento miocárdico associado.

Tratamento

Na pericardite aguda não complicada, o tratamento geralmente envolve:

• Anti-inflamatório não esteroidal (AINE), quando não houver contraindicação.
• Colchicina como terapia adjuvante para reduzir sintomas e recorrências.
• Restrição de atividade física durante a fase inflamatória.
• Tratamento direcionado quando uma causa específica é identificada.

Corticoides não são a primeira escolha na maioria dos casos idiopáticos ou virais, sendo reservados para situações selecionadas.

🚨 Complicação: tamponamento cardíaco

O tamponamento ocorre quando o acúmulo de líquido no espaço pericárdico compromete o enchimento das câmaras cardíacas, reduzindo o débito cardíaco.

Principais manifestações:

• Hipotensão arterial.
• Taquicardia.
• Turgência jugular.
• Bulhas cardíacas hipofonéticas.
• Pulso paradoxal.
• Dispneia e sinais de choque nos casos avançados.

A tríade de Beck é composta por hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas.

O tamponamento com instabilidade hemodinâmica exige drenagem pericárdica urgente, geralmente por pericardiocentese guiada por imagem, sem atrasar a intervenção em pacientes instáveis.

3. 🟢 MIOCARDITES

A miocardite é a inflamação do músculo cardíaco, podendo provocar lesão dos cardiomiócitos, disfunção ventricular e alterações elétricas.

Sua apresentação varia desde quadros leves até insuficiência cardíaca aguda, arritmias graves e choque cardiogênico.

Principais causas

• Infecciosas: vírus, bactérias, protozoários e outros agentes.
• Imunomediadas: doenças autoimunes.
• Medicamentosas: reações de hipersensibilidade e toxicidade.
• Relacionadas à imunoterapia: especialmente inibidores de checkpoint imunológico.
• Tóxicas: exposição a determinadas substâncias.

Entre os agentes infecciosos, destacam-se enterovírus, adenovírus, parvovírus B19 e outros vírus. No Brasil, também é importante considerar a doença de Chagas, conforme o contexto epidemiológico.

Quadro clínico

A apresentação clínica pode ser dividida em três padrões:

1. Dor torácica

• Dor semelhante à de uma síndrome coronariana aguda.
• Pode ocorrer após quadro infeccioso recente.
• Troponina frequentemente elevada.

2. Insuficiência cardíaca

• Dispneia progressiva.
• Ortopneia.
• Edema de membros inferiores.
• Fadiga e intolerância ao esforço.

3. Arritmias e distúrbios de condução

• Palpitações.
• Síncope ou pré-síncope.
• Taquicardia ventricular.
• Bloqueios atrioventriculares.

Diagnóstico

A investigação deve considerar a apresentação clínica e a evidência de lesão miocárdica.

Exames importantes:

• ECG: alterações inespecíficas de ST-T, arritmias e distúrbios de condução.
• Troponina: marcador de lesão miocárdica, frequentemente elevado.
• BNP ou NT-proBNP: auxilia na avaliação de insuficiência cardíaca.
• Ecocardiograma: avalia função ventricular, dimensões das câmaras e alterações segmentares.
• Ressonância magnética cardíaca: exame não invasivo de grande importância para caracterizar edema e lesão miocárdica, utilizando critérios atualizados de imagem.
• Biópsia endomiocárdica: reservada para situações selecionadas, principalmente quando o paciente apresenta alto risco ou quando o resultado pode modificar a conduta.

A investigação de rotina com sorologias virais indiscriminadas não é recomendada para todos os pacientes.

Tratamento

Não existe um tratamento único para todas as miocardites. A conduta depende da gravidade, da causa e das manifestações clínicas.

• Tratamento da insuficiência cardíaca conforme diretrizes, quando presente.
• Controle de arritmias e distúrbios de condução.
• Tratamento específico de causas identificadas, quando disponível.
• Imunossupressão apenas em situações selecionadas, conforme etiologia e avaliação especializada.
• Restrição de exercício físico durante a fase ativa da doença.

A retomada de atividade física deve ser individualizada após avaliação clínica, laboratorial e de imagem.

Miocardite pode simular infarto agudo do miocárdio, inclusive com dor torácica, alterações no ECG e elevação da troponina. A diferenciação exige investigação adequada, não sendo seguro excluir síndrome coronariana apenas pela suspeita de miocardite.

4. 🔴 ENDOCARDITES INFECCIOSAS

A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, geralmente envolvendo as válvulas cardíacas, podendo causar destruição valvar, insuficiência cardíaca e fenômenos embólicos.

É uma doença potencialmente grave e exige diagnóstico e tratamento precoces.

Principais agentes etiológicos

• Staphylococcus aureus: importante causa de endocardite aguda e frequentemente associada a quadros graves.
• Streptococcus do grupo viridans: relacionado à flora oral e a procedimentos ou condições odontológicas em determinados contextos.
• Enterococcus spp.: associado, entre outros fatores, a infecções urinárias e procedimentos geniturinários.
• Estafilococos coagulase-negativos: particularmente relevantes em próteses valvares e dispositivos intracardíacos.
• Fungos: menos frequentes, mas associados a maior gravidade em determinados grupos.

Fatores de risco

• Prótese valvar.
• Endocardite infecciosa prévia.
• Cardiopatias estruturais predisponentes.
• Dispositivos cardíacos implantáveis.
• Uso de drogas injetáveis.
• Hemodiálise e acesso vascular de longa permanência.
• Bacteremia e procedimentos invasivos em pacientes predispostos.

Quadro clínico

A apresentação pode ser aguda ou subaguda.

Manifestações sistêmicas:

• Febre persistente.
• Calafrios e sudorese.
• Perda de peso.
• Astenia e mal-estar.

Manifestações cardíacas:

• Sopro novo ou modificação de sopro preexistente.
• Insuficiência cardíaca.
• Distúrbios de condução, especialmente quando há extensão perivalvar.

Manifestações embólicas e imunológicas:

• Acidente vascular encefálico.
• Embolização pulmonar, especialmente na endocardite direita.
• Infartos esplênicos e renais.
• Petéquias.
• Hemorragias em lascas nas unhas.
• Nódulos de Osler.
• Lesões de Janeway.
• Manchas de Roth.

Diagnóstico

O diagnóstico combina dados clínicos, microbiológicos e de imagem, utilizando os critérios diagnósticos de Duke atualizados.

1. Hemoculturas

São fundamentais para identificar o agente etiológico.

• Colher, preferencialmente, três conjuntos de hemoculturas periféricas, com frascos aeróbios e anaeróbios.
• Coletar antes do início da antibioticoterapia, sempre que possível.
• Não atrasar o tratamento em pacientes instáveis ou com sepse grave.

2. Ecocardiograma

• Transtorácico (ETT): exame inicial na maioria dos pacientes.
• Transesofágico (ETE): maior sensibilidade em situações selecionadas, especialmente próteses valvares, suspeita persistente e exames transtorácicos inconclusivos.

Se a suspeita clínica permanecer elevada e o primeiro exame for negativo ou inconclusivo, pode ser necessária repetição da imagem.

3. Outros exames

• Hemograma.
• PCR e VHS.
• Função renal.
• Eletrocardiograma.
• Exames de imagem para investigar complicações embólicas, quando indicados.

Tratamento

O tratamento é baseado em antibioticoterapia direcionada ao agente etiológico, geralmente intravenosa e prolongada, com duração frequentemente de quatro a seis semanas, podendo variar conforme o microrganismo, a válvula acometida e as complicações.

A antibioticoterapia empírica deve considerar o contexto epidemiológico, a presença de prótese valvar, o histórico de antibióticos e a gravidade clínica, sendo ajustada após os resultados microbiológicos.

Quando considerar cirurgia?

• Insuficiência cardíaca por disfunção valvar.
• Infecção não controlada.
• Abscesso ou extensão perivalvar.
• Infecção por determinados microrganismos de difícil erradicação.
• Prevenção de novos eventos embólicos em situações selecionadas.

A decisão deve ser discutida por equipe multidisciplinar especializada em endocardite.

5. ⚖️ QUADRO COMPARATIVO: COMO DIFERENCIAR?

Característica	Pericardite	Miocardite	Endocardite
Estrutura	Pericárdio	Músculo cardíaco	Endocárdio/valvas
Causa típica	Idiopática/viral	Infecciosa ou imunomediada	Bacteriana
Sintoma marcante	Dor pleurítica posicional	Dor, dispneia ou palpitações	Febre persistente
ECG	ST difuso e PR deprimido	Alterações inespecíficas e arritmias	Pode apresentar alterações de condução
Troponina	Normal ou elevada se houver acometimento miocárdico	Frequentemente elevada	Variável
Exame de imagem-chave	Ecocardiograma	Ressonância cardíaca	Ecocardiograma
Complicação importante	Tamponamento	Insuficiência cardíaca e arritmias	Embolia e destruição valvar

6. 🚨 SINAIS DE GRAVIDADE: QUANDO INTERNAR OU ENCAMINHAR?

Pericardite:

• Hipotensão ou suspeita de tamponamento.
• Febre elevada ou evolução subaguda.
• Derrame pericárdico volumoso.
• Uso de anticoagulantes.
• Imunossupressão.
• Trauma.
• Falha de resposta ao tratamento inicial.

Miocardite:

• Disfunção ventricular.
• Síncope.
• Arritmias ventriculares.
• Bloqueio atrioventricular avançado.
• Instabilidade hemodinâmica.
• Choque cardiogênico.

Endocardite:

• Sepse ou choque séptico.
• Insuficiência cardíaca aguda.
• Eventos embólicos.
• Abscesso perivalvar.
• Distúrbios de condução.
• Bacteremia persistente.

A presença desses achados exige avaliação hospitalar urgente e, conforme o caso, acompanhamento em unidade de terapia intensiva.

7. 🩺 RACIOCÍNIO CLÍNICO NO INTERNATO

Diante de um paciente com dor torácica, febre ou dispneia, algumas perguntas ajudam a organizar a investigação:

Se a dor piora ao inspirar e melhora ao inclinar o tronco para frente: pensar em pericardite.

Se existe dor torácica associada à troponina elevada, arritmia ou disfunção ventricular: considerar miocardite, sem deixar de investigar síndrome coronariana aguda.

Se existe febre persistente, sopro cardíaco e fatores de risco para bacteremia: investigar endocardite infecciosa.

Se há hipotensão, turgência jugular e suspeita de derrame pericárdico: investigar imediatamente tamponamento cardíaco.

Se há febre, sopro novo e déficit neurológico súbito: considerar endocardite com evento embólico.

8. 🎯 PONTOS-CHAVE PARA FIXAÇÃO

• Pericardite: dor torácica pleurítica e posicional, atrito pericárdico e alterações difusas no ECG.
• Miocardite: lesão do músculo cardíaco, elevação de troponina e possibilidade de insuficiência cardíaca e arritmias.
• Endocardite: febre persistente, hemoculturas e ecocardiograma são pilares da investigação.
• Ecocardiograma é essencial na avaliação de derrame pericárdico, função ventricular e vegetações.
• Ressonância magnética cardíaca tem papel importante na investigação de miocardite.
• Hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico, quando isso não atrasar uma intervenção necessária.
• Tamponamento, choque cardiogênico, arritmias graves e insuficiência cardíaca aguda são emergências.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pericardites, miocardites e endocardites representam condições distintas, mas podem compartilhar manifestações clínicas e evoluir com complicações cardiovasculares importantes.

O reconhecimento da estrutura acometida, a interpretação adequada do ECG, dos biomarcadores e dos exames de imagem, além da identificação precoce dos sinais de gravidade, são fundamentais para uma condução segura.

Na prática clínica, saber diferenciar essas três condições pode modificar completamente a investigação, o tratamento e o prognóstico do paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SCHULZ-MENGER, J. et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal, 2025. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192.

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Disponível em: https://www.escardio.org/guidelines.