As doenças respiratórias obstrutivas estão entre os temas essenciais da formação médica. A asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) podem apresentar dispneia, tosse e sibilância, mas diferem quanto à evolução clínica, aos mecanismos fisiopatológicos e às estratégias terapêuticas.
Durante o internato de Clínica Médica, o desafio é reconhecer os padrões clínicos, confirmar o diagnóstico, iniciar o tratamento adequado e identificar rapidamente os pacientes com exacerbações graves.
1. 🔎 Asma ou DPOC: quais diferenças observar?
| Característica | 🩵 Asma | 💚 DPOC |
|---|---|---|
| Início habitual | Frequentemente na infância, mas pode surgir em adultos | Geralmente após os 40 anos |
| Sintomas | Variáveis, com períodos de melhora e piora | Dispneia frequentemente progressiva |
| Padrão clínico | Sintomas noturnos e desencadeados por alérgenos, exercício ou irritantes | Tosse, expectoração e limitação progressiva aos esforços |
| Fatores associados | Atopia, rinite, eczema e história familiar | Tabagismo, exposição à biomassa e agentes ocupacionais |
| Obstrução ao fluxo aéreo | Variável ao longo do tempo | Persistente, podendo apresentar resposta ao broncodilatador |
| Tratamento de base | Terapia contendo corticoide inalatório | Broncodilatadores de longa ação, conforme sintomas e risco de exacerbações |
💡 Ponto-chave: a resposta ao broncodilatador, isoladamente, não diferencia asma de DPOC. As duas doenças também podem coexistir no mesmo paciente.
2. 📊 Espirometria: o exame que orienta o diagnóstico
🩵 Na asma
O diagnóstico exige sintomas respiratórios variáveis associados a evidências de limitação variável ao fluxo expiratório.
Essa variabilidade pode ser demonstrada pela resposta ao broncodilatador, por medidas seriadas do pico de fluxo expiratório ou por outros testes, conforme a indicação.
⚠️ Atenção: uma espirometria normal fora da crise não exclui asma. Se a suspeita clínica permanecer elevada, pode ser necessário repetir o exame ou realizar investigação complementar.
💚 Na DPOC
O diagnóstico é sustentado por sintomas respiratórios e exposição a fatores de risco, associado à relação VEF₁/CVF inferior a 0,70 após o broncodilatador, conforme o critério GOLD.
O VEF₁, expresso como percentual do valor previsto, ajuda a graduar a obstrução. Entretanto, a escolha do tratamento também depende dos sintomas e do histórico de exacerbações.
3. 🏷️ Classificação GOLD da DPOC: como interpretar?
A classificação da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ajuda a padronizar a avaliação da DPOC. Para o internato, é essencial distinguir o grau de obstrução pulmonar na espirometria da classificação clínica utilizada para orientar o tratamento inicial.
🫁 GOLD 1–4: grau de obstrução espirométrica
Após confirmar a obstrução persistente ao fluxo aéreo, avalia-se o VEF₁ pós-broncodilatador em relação ao valor previsto.
| Classificação | VEF₁ (% do previsto) | Grau de obstrução |
|---|---|---|
| 🟢 GOLD 1 | ≥ 80% | Leve |
| 🟡 GOLD 2 | 50% a < 80% | Moderado |
| 🟠 GOLD 3 | 30% a < 50% | Grave |
| 🔴 GOLD 4 | < 30% | Muito grave |
Para que serve? Essa classificação quantifica a limitação ao fluxo aéreo e contribui para a avaliação prognóstica e o acompanhamento funcional. Não define, isoladamente, a gravidade clínica nem determina sozinha o tratamento.
🩺 GOLD A, B e E: sintomas e exacerbações
Essa classificação complementa a espirometria e ajuda a orientar a escolha inicial do tratamento farmacológico.
| Grupo | Características principais | Estratégia farmacológica inicial habitual |
|---|---|---|
| 🟢 A | Poucos sintomas e baixo risco de exacerbações | Broncodilatador conforme a necessidade clínica |
| 🟡 B | Mais sintomas, sem histórico de exacerbações que determine o grupo E | LABA + LAMA |
| 🔴 E | Maior risco de exacerbações | LABA + LAMA; avaliar corticoide inalatório em pacientes selecionados |
Para avaliar os sintomas, podem ser utilizadas a escala de dispneia mMRC e o questionário CAT/CAAT. O histórico de exacerbações no último ano também é essencial.
Na escolha do tratamento, deve-se considerar a contagem de eosinófilos no sangue e a possibilidade de asma concomitante. O corticoide inalatório não deve ser acrescentado automaticamente a todos os pacientes com DPOC.
💡 Exemplo prático para o internato
Paciente com histórico de tabagismo, dispneia aos esforços e espirometria mostrando VEF₁/CVF pós-broncodilatador de 0,60 e VEF₁ de 65% do previsto.
- Diagnóstico funcional: obstrução persistente compatível com DPOC, considerando o contexto clínico.
- Grau espirométrico: GOLD 2, pois o VEF₁ está entre 50% e 79% do previsto.
- Grupo clínico: A, B ou E — ainda é necessário avaliar a intensidade dos sintomas e o histórico de exacerbações.
📌 Para memorizar: GOLD 1–4 classifica o grau de obstrução espirométrica; GOLD A, B e E orienta a escolha inicial do tratamento conforme sintomas e exacerbações.
4. 💊 Tratamento da asma: controlar a inflamação
O tratamento da asma deve contemplar o componente inflamatório, e não apenas aliviar a broncoconstrição.
As recomendações da Global Initiative for Asthma (GINA) priorizam esquemas que contenham corticoide inalatório (ICS).
Tratamento de manutenção em adultos e adolescentes
- Passos 1–2: ICS-formoterol em baixa dose, conforme necessidade, na estratégia recomendada pela GINA.
- Passo 3: ICS-formoterol em baixa dose como manutenção e alívio — estratégia MART.
- Passo 4: ICS-formoterol em dose média como manutenção e alívio, com reavaliação do controle.
- Passo 5: avaliar fatores associados, fenótipo inflamatório, necessidade de adicionar LAMA e elegibilidade para tratamento biológico, preferencialmente com avaliação especializada.
📌 Pontos importantes:
- Todo paciente com asma deve receber uma estratégia que contenha corticoide inalatório.
- O salbutamol isolado não é recomendado como tratamento habitual exclusivo.
- Antes de aumentar a dose, verifique adesão, técnica inalatória, exposição a gatilhos e comorbidades.
A dose e o número máximo de inalações dependem da formulação e do dispositivo utilizados; devem seguir a prescrição e as recomendações específicas do produto.
5. 🚨 Crise de asma: reconheça os sinais de gravidade
Na avaliação inicial, observe a capacidade de falar, a frequência respiratória, a saturação de oxigênio, o uso da musculatura acessória e o nível de consciência.
⚠️ Sinais de alerta
- 🗣️ Dificuldade para falar frases completas.
- 🫁 Uso importante da musculatura acessória.
- 📉 Hipoxemia.
- 😰 Agitação intensa ou exaustão.
- 🧠 Sonolência ou confusão.
- 🚨 Tórax silencioso, com redução acentuada dos sons respiratórios.
Atenção: sonolência, confusão e tórax silencioso são sinais de possível insuficiência respiratória ameaçadora à vida.
Conduta inicial no adulto
- 💨 Salbutamol inalatório: geralmente 4–10 jatos de 100 microgramas por aerossol dosimetrado com espaçador, repetidos a cada 20 minutos na primeira hora, conforme gravidade e resposta.
- 💨 Ipratrópio: associar nas crises graves, conforme protocolo local.
- 💊 Corticoide sistêmico: prednisona ou prednisolona, geralmente 40–50 mg por via oral ao dia, por 5–7 dias em adultos, quando indicada.
- 🫧 Oxigênio: administrar se houver hipoxemia, titulando para o alvo recomendado; na maioria dos adultos com crise aguda, a GINA recomenda saturação de 93–95%.
- 💉 Sulfato de magnésio intravenoso: considerar 2 g, geralmente em 20 minutos, em crise grave sem resposta satisfatória ao tratamento inicial, sob monitorização.
As doses acima são referências usuais para adultos e não substituem a avaliação individual, os protocolos institucionais ou a prescrição médica.
6. 💚 Tratamento da DPOC: como escolher?
Na DPOC, a escolha do tratamento deve considerar sintomas, exacerbações, função pulmonar e características individuais.
- Grupo A: broncodilatador conforme a necessidade clínica.
- Grupo B: geralmente LABA + LAMA.
- Grupo E: geralmente LABA + LAMA; avaliar a inclusão de corticoide inalatório conforme os eosinófilos, o histórico de exacerbações e a presença de asma concomitante.
Quando considerar terapia tripla?
Em pacientes selecionados, pode-se considerar LABA + LAMA + ICS, sobretudo quando há exacerbações recorrentes e maior probabilidade de benefício com corticoide inalatório.
Outras medidas essenciais incluem:
- 🚭 Cessação do tabagismo.
- 💉 Vacinação conforme idade, comorbidades e recomendações vigentes.
- 🏃 Reabilitação pulmonar quando indicada.
- 💨 Revisão da técnica inalatória e da adesão.
- 🩺 Acompanhamento clínico e tratamento das comorbidades.
A oxigenoterapia domiciliar de longa duração é indicada em pacientes selecionados com hipoxemia crônica grave documentada, e não apenas por apresentar dispneia.
7. 🚨 Exacerbação da DPOC: tratamento prático
Suspeite de exacerbação diante de piora aguda da dispneia, aumento do volume do escarro ou mudança para escarro purulento.
A avaliação deve investigar a gravidade e possíveis diagnósticos associados, como pneumonia, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar e pneumotórax.
Principais medidas terapêuticas
1. 💨 Broncodilatadores de ação rápida
Salbutamol, associado ou não a ipratrópio, conforme a gravidade e a resposta clínica.
2. 💊 Corticoide sistêmico
A referência usual para adultos é prednisona 40 mg por via oral uma vez ao dia, por 5 dias, salvo contraindicações ou necessidade de individualização.
3. 🦠 Antibióticos quando indicados
Considerar principalmente quando há aumento da purulência do escarro associado a outros sintomas cardinais, ou quando a exacerbação exige ventilação mecânica.
4. 🫧 Oxigenoterapia controlada
Em pacientes com risco de retenção de CO₂, o alvo inicial habitual é uma saturação de 88–92%, com reavaliação clínica e gasométrica conforme a necessidade.
5. 🫁 Ventilação não invasiva
Considerar diante de insuficiência respiratória hipercápnica com acidose respiratória, geralmente com pH ≤ 7,35 e PaCO₂ elevada, desde que não existam contraindicações e que o paciente possa ser monitorizado adequadamente.
⚠️ Instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, incapacidade de proteger a via aérea ou falha do tratamento exigem avaliação imediata para suporte ventilatório avançado.
8. 🧪 Gasometria arterial: quando solicitar?
A gasometria não é necessária em toda exacerbação, mas pode ser importante quando há suspeita de insuficiência respiratória, alteração do nível de consciência, hipoxemia relevante ou retenção de CO₂.
Na DPOC agudizada, a combinação de pH ≤ 7,35 e PaCO₂ elevada sugere acidose respiratória hipercápnica e pode apoiar a indicação de ventilação não invasiva, conforme o quadro clínico.
9. 🎯 O que não esquecer no internato?
🩵 Asma: sintomas variáveis e evidência de limitação variável ao fluxo aéreo; uma espirometria normal não exclui a doença.
💚 DPOC: sintomas e exposição a fatores de risco, com confirmação espirométrica de obstrução persistente.
📊 GOLD 1–4: classifica a obstrução pelo VEF₁ pós-broncodilatador.
🏷️ GOLD A, B e E: orienta a escolha inicial do tratamento com base nos sintomas e nas exacerbações.
💊 Asma: priorizar tratamento contendo corticoide inalatório; evitar SABA isolado como tratamento habitual.
💨 DPOC: considerar sintomas, exacerbações e eosinófilos para individualizar a terapia.
🚨 Crise grave de asma: sonolência, confusão ou tórax silencioso são sinais de emergência.
🫁 DPOC agudizada: avaliar retenção de CO₂, titular o oxigênio e considerar ventilação não invasiva quando houver indicação.
Conclusão
O manejo de asma e DPOC exige integração entre história clínica, exame físico, espirometria e avaliação do risco de exacerbações. No internato, compreender a classificação GOLD, selecionar o tratamento adequado e reconhecer sinais de gravidade são competências fundamentais para a segurança do paciente.
Referências
- GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Atualização 2026.
- GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Relatório 2026.